據(jù)
【江西醫(yī)療保險(xiǎn)代理公司】了解：中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，步伐最快的無(wú)疑是醫(yī)療保障制度改革，目前已形成三大體系，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“城居?！保切滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。此外，公務(wù)員和部分事業(yè)單位人員依然沿襲公費(fèi)醫(yī)療制度。一般認(rèn)為，對(duì)低收入群體醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼有助于改善低收入群體的福利，這也是政府補(bǔ)貼的初衷。然而，醫(yī)療保障制度運(yùn)行的結(jié)果并不必然減輕低收入群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
對(duì)供方缺乏約束醫(yī)保致價(jià)格上漲
醫(yī)療保險(xiǎn)在人群間發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能，降低消費(fèi)者自付的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低收入人群，即使是極少的保險(xiǎn)費(fèi)也會(huì)構(gòu)成其參加社會(huì)保險(xiǎn)的制約，因而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要由政府補(bǔ)貼，其目的在于調(diào)節(jié)收入分配。然而理論和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)都表明，如果對(duì)醫(yī)療供給方缺乏適當(dāng)?shù)目刂?，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上漲，在此情況下，價(jià)格上漲會(huì)沖銷政府補(bǔ)貼的收入分配效果，補(bǔ)貼實(shí)際上是補(bǔ)給了供給方而非消費(fèi)者。
美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家Feldstein在1970年最早指出，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)程度的加深，醫(yī)生所收的費(fèi)用會(huì)增加。之后他的幾篇文章研究了醫(yī)療保險(xiǎn)的福利效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)存在兩個(gè)相反方向的福利效應(yīng)，一個(gè)效應(yīng)是保險(xiǎn)通過(guò)降低醫(yī)療支出的不確定性改善福利，另一個(gè)效應(yīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)使得醫(yī)療價(jià)格上升而降低福利。隨后這一思路在理論上得到不斷完善，1997 年另一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家Chiu首次將醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致的價(jià)格上漲和對(duì)福利的影響模型化，其結(jié)論表明醫(yī)療保險(xiǎn)的引入會(huì)降低消費(fèi)者福利，但他假設(shè)了醫(yī)療服務(wù)供給完全無(wú)彈性，而這一假設(shè)并不被經(jīng)驗(yàn)證據(jù)所支持。澳大利亞經(jīng)濟(jì)學(xué)家在2006年修正了Chiu的假設(shè)，假設(shè)了不完全競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)，采用古諾模型，當(dāng)邊際成本較低時(shí)得到和Chiu相同的結(jié)論。還有文獻(xiàn)刻畫了壟斷市場(chǎng)的情形，具有壟斷力量的私人醫(yī)院首先決定價(jià)格和質(zhì)量，而后消費(fèi)者決定是否就診，并推導(dǎo)出醫(yī)療保險(xiǎn)的引入促使醫(yī)療價(jià)格上漲。
新農(nóng)合導(dǎo)致縣醫(yī)療價(jià)格上漲 我們利用“中國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查”村層面和縣層面的數(shù)據(jù)，比較了新農(nóng)合試點(diǎn)縣和非試點(diǎn)縣在政策實(shí)施前后醫(yī)療價(jià)格的變化，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合會(huì)導(dǎo)致縣醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格上漲，且報(bào)銷比率越高，價(jià)格上漲幅度越大，報(bào)銷比率每增加10個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療價(jià)格會(huì)上漲9.5%，補(bǔ)貼和價(jià)格上漲差不多相互抵消。其原因在于，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有盈利性和壟斷性的雙重特征，一方面縣醫(yī)院的投入主要來(lái)自經(jīng)營(yíng)收入，政府撥款僅占7%左右；另一方面縣醫(yī)院數(shù)量少，按照傳統(tǒng)布局，每個(gè)縣通常只有一所公立的縣醫(yī)院，此時(shí)引入醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)改變供給方行為。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對(duì)村診所的價(jià)格并沒(méi)有影響，這是因?yàn)榇逶\所和縣醫(yī)院所處的市場(chǎng)地位不同。
村診所數(shù)量較多且地理分布較為密集，競(jìng)爭(zhēng)性較強(qiáng)，其自身沒(méi)有價(jià)格決定能力時(shí)，引入新農(nóng)合后，如果市場(chǎng)提供服務(wù)的邊際成本不變，則新農(nóng)合并不會(huì)改變村診所的價(jià)格。應(yīng)該看到，這一競(jìng)爭(zhēng)是在低水平上進(jìn)行，村診所設(shè)備簡(jiǎn)陋，人員素質(zhì)不高，只能提供最簡(jiǎn)單、最基本的服務(wù)，并不能滿足農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，在目前醫(yī)療服務(wù)供給體制改革相對(duì)滯后的背景下，對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)貼并不能改變有病不醫(yī)或因病致貧的狀況。要改變這一狀況，還需配合以對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的改革，減少其盈利動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性。
醫(yī)療保險(xiǎn) 窮人獲益有限
即使醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能夠保證公立醫(yī)院的公益性方向，控制醫(yī)療價(jià)格上漲，為保障低收入群體的利益，醫(yī)療保障制度還面臨另一個(gè)制度設(shè)計(jì)方面的問(wèn)題，即醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)償眾多一般風(fēng)險(xiǎn)還是補(bǔ)償小部分重大風(fēng)險(xiǎn)？
對(duì)這一問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)主要從效率的角度考慮，一是依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于補(bǔ)償出險(xiǎn)概率較小、但損失較大的服務(wù)，如住院服務(wù)；二是依據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)的程度，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要指事后道德風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致的過(guò)度消費(fèi)。所謂過(guò)度消費(fèi)指醫(yī)療服務(wù)的邊際收益小于邊際成本時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，道德風(fēng)險(xiǎn)顯然會(huì)帶來(lái)社會(huì)福利的無(wú)謂損失。而道德風(fēng)險(xiǎn)的大小和醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性有關(guān)，需求價(jià)格彈性越小，則道德風(fēng)險(xiǎn)越小，因而醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該多補(bǔ)償需求價(jià)格彈性較小的服務(wù)。住院服務(wù)和門診服務(wù)相比，前者的價(jià)格彈性較小，所以醫(yī)療保險(xiǎn)更應(yīng)補(bǔ)償住院費(fèi)用。
從收入分配的角度看，上述思路就不再適用。對(duì)于低收入群體而言，即使是門診費(fèi)用，占其收入的比例也是可觀的，如果醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷門診費(fèi)用，則其醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然比較重。另外，住院治療除了醫(yī)療費(fèi)用外，還包括保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)的其他費(fèi)用，如家人陪護(hù)發(fā)生的費(fèi)用和誤工成本等，因而低收入群體選擇住院治療的概率也比較小。如此，住院服務(wù)對(duì)象更多集中在較高收入群體，醫(yī)療保險(xiǎn)的使用者主要是較高收入群體，由此出現(xiàn)窮人補(bǔ)貼富人的情況，或者窮人從政府補(bǔ)貼中獲益十分有限。
門診和住院都補(bǔ)償更好
我們采用“中國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查” 中2000—2004年的農(nóng)戶數(shù)據(jù)，按收入分成五等分組，可以看到醫(yī)療負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)累退趨勢(shì)，最低收入組四周醫(yī)療費(fèi)用占家庭人均年收入比為48.7%，最高收入組這一比例為5.3%。我們采用災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率這一指標(biāo)衡量醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)減輕醫(yī)療費(fèi)用的作用。災(zāi)難性醫(yī)療支出指醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過(guò)一個(gè)臨界值的情況，給定樣本中發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的人所占的比重即為災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，這一臨界值一般占消費(fèi)或收入的10％—25％。
比較門診及住院費(fèi)用均補(bǔ)償和不補(bǔ)償門診只補(bǔ)償住院費(fèi)用這兩類方案，將災(zāi)難性醫(yī)療支出的界定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為10％。模擬表明，門診和住院均報(bào)銷55%與只報(bào)銷住院費(fèi)用的80%相比，兩個(gè)方案的政府財(cái)政補(bǔ)貼成本類似，前者略小于后者，但前者卻可以使得災(zāi)難性支出發(fā)生率多下降4個(gè)百分點(diǎn)，從沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的46.1%下降到28.6%，這是因?yàn)閳?bào)銷門診費(fèi)用能夠進(jìn)一步降低低收入群體災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生的概率。更多模擬表明，門診和住院都補(bǔ)償?shù)哪Ｊ絻?yōu)于住院補(bǔ)償模式。
就中國(guó)的情況看，現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比率并不高，尤其是新農(nóng)合，只有30%—40%，而且還有封頂
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